Запись на приём к оптометристу Анне Новосёловой
Optika Ginter · Trg Republike 25, Novi Sad
Выберите вид приёма
Шаг 1 из 3

Пн
Вт
Ср
Чт
Пт
Сб
Вс
Контактные данные
Пожалуйста, укажите данные пациента — того, кто придёт на приём (не того, кто заполняет анкету). Например, если вы записываете ребёнка — впишите имя и дату рождения ребёнка.
Укажите именно ник (username) в Telegram, например @ivanova — без него не сможем подтвердить запись
Пример: Ivanova
Пример: Maria
Причина обращения *
Жалобы *
Снижение остроты зрения вдаль
Снижение остроты зрения вблизи
Усталость глаз
Головные боли
Двоение
Дискомфорт в очках
Мушки / точки перед глазами
Нет выраженных жалоб
Используете ли вы коррекцию зрения? *
Пользуюсь очками
Пользуюсь контактными линзами
Не пользуюсь
Диоптрии (если знаете, примерно)
Заболевания глаз *
Катаракта
Глаукома
Косоглазие
Амблиопия
Заболевания сетчатки
Макулодистрофия
Кератоконус
Синдром сухого глаза
Частые воспаления
Нет заболеваний
Были ли у пациента операции на глазах?
LASIK
ФРК (PRK)
SMILE
Замена хрусталика (катаракта)
Лазерная коагуляция сетчатки
Витрэктомия
Операция при глаукоме
Операция при косоглазии
Другая операция
Общие заболевания *
Повышенное / нестабильное артериальное давление
Заболевания щитовидной железы
Сахарный диабет или преддиабет
Мигрень (с аурой)
Черепно-мозговые травмы / сотрясения
Эпилепсия
Инсульт
Операция на голове
Нет заболеваний
Зрительные нагрузки *
Работа за монитором более 6 часов
Частое использование смартфона
Вождение автомобиля
Специфические занятия
Ночные смены
Ничего из перечисленного
Что хотели бы сообщить перед приёмом?
Откуда вы узнали о нас?
Промокод (если есть)
Почти готово!
Запись создана — остался 1 шаг в Telegram, без него мы не сможем подтвердить приём.
Адрес: Trg Republike 25
(Riblja pijaca, Noćni bazar)
📍 Открыть на карте